循环肿瘤DNA（ctDNA）有望作为预测总生存期（OS）的早期终点。通过创建和结构化分析汇总数据集，旨在验证“ctDNA很可能预测治疗获益”这一推测。癌症研究之友召集了一个多元化的工作组，以制定和实施分析计划，评估患者层面ctDNA水平变化与OS和无进展生存期（PFS）之间的关联。汇总数据集包括8项临床试验，涉及940例生物标志物阳性的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，这些患者接受了酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗。研究评估了基线和治疗期间ctDNA的检测情况与OS和PFS的关联。此外，还考虑了治疗10周内ctDNA检测与RECIST测量结果的联合应用情况。
基线时可检测到ctDNA但治疗后检测不到（“清除”）的患者，与持续检测到ctDNA的患者相比，OS有所改善（调整后HR=2.12，P<0.001）。在治疗开始10周内根据RECIST标准评估为疾病稳定的患者亚组中，也观察到了这种模式（调整后HR=4.15，P<0.001）。PFS的结果相似。
展开剩余92%在接受TKI治疗的致癌基因驱动型晚期NSCLC患者中，治疗开始10周内的ctDNA清除与改善的OS和PFS相关。这些患者层面的结果支持越来越多的证据，表明治疗期间ctDNA水平的变化与临床获益相关。未来的前瞻性试验应包括预先定义的分子反应阈值，以推进ctDNA作为早期终点的应用。
研究背景
临床试验终点传递着关于治疗安全性和有效性的信息，OS是肿瘤药物开发中评估疗效的金标准。肿瘤治疗领域的快速发展带来了期待已久的生存改善，这不仅使患者受益，也催生了对新的早期终点的需求，以支持新兴疗法的开发。为了可靠地加速新疗法的评估，早期终点必须与临床获益相关，并能准确反映治疗反应。美国FDA可能会批准基于早期终点的新疗法，通过加速审批途径，合理地预测临床益处，这为患有严重疾病的患者及时提供新疗法，以满足未满足的医疗需求。早期终点也可为试验申办方推进临床开发项目的内部决策提供依据。
目前，实体瘤的早期临床终点主要聚焦于通过RECIST 1.1版评估的影像学缓解，以确定最佳缓解或PFS。这些终点衡量药物对肿瘤的作用，通常具有客观性和定量性。然而，使用RECIST评估影像学缓解存在局限性，例如需要中心独立审查、需要重复放射检查（尽管辐射剂量较低）、评估不可测量病灶的挑战，以及对分子反应的洞察有限——尤其是在靶向治疗或免疫治疗中。因此，亟需识别和验证有助于评估治疗效果、并能更早、更便捷、更全面地评估治疗反应的终点。
ctDNA已成为一种新型生物标志物，有望革新癌症诊疗并加速新型抗癌药物的审批。FDA的一份指导草案为ctDNA在肿瘤药物开发中的应用提供了重要考量，包括其作为临床试验早期终点的潜力。ctDNA可通过抽血检测，有可能实现对分子反应的早期测量，这对患者而言创伤更小，且比影像学缓解评估更具频发性。
将ctDNA从基线（即治疗前）到治疗中的变化作为早期终点的关键步骤，是在试验层面和患者水平的汇总分析中证明ctDNA变化与临床结局（如OS和PFS）之间的关联。在患者水平的分析中，临床试验已在多种癌症的特定治疗中观察到ctDNA变化与长期临床结局的关联。然而，这些结果在不同试验、癌症类型、ctDNA检测或定量方法以及治疗方式中的普遍适用性，尚未在患者水平的汇总数据集中得到全面评估。
癌症研究之友的“ctDNA监测治疗反应（ctMoniTR）”项目是一项独特的合作研究，旨在评估ctDNA水平变化是否与OS和PFS相关。在首份报告中，五项既往完成的晚期非小细胞肺癌（aNSCLC）患者免疫检查点抑制剂治疗临床试验的数据表明，ctDNA水平较基线降低超过50%与OS和PFS改善相关。本第二项报告评估了在致癌基因驱动型aNSCLC患者接受TKI治疗的人群中，ctDNA水平变化是否与OS和PFS相关。其他研究目标包括评估ctDNA变化与早期RECIST测量结果及长期结局的关系。总体而言，本研究旨在探讨ctDNA变化作为致癌基因驱动型aNSCLC患者对TKI治疗反应的早期终点的潜在作用。
研究结果
分析数据集：
8项临床试验共纳入1,590例接受TKI治疗的生物标志物阳性（针对试验关注的致癌基因）aNSCLC患者（图1）。工作组将T1样本窗定义为指数后10周，以纳入最多患者（10周时n=961 vs. 6周时n=774），并与先前使用10周窗的ctMoniTR分析保持一致。排除标准后最终纳入940例患者进行分析（图1）。患者和检测方法特征总结于表1。
表1
图1
ctDNA水平变化与临床结局的关联：
初始分析聚焦于T0至T1的ctDNA水平变化百分比。工作组基于既往研究和经验，预先将变化类别定义为：“下降”（降幅>50%）、“升高”（增幅>20%）和“中间值”（其余患者）。在OS分析中注意到T0和T1均未检测到ctDNA（ND）的患者数量较多（n=136/501），故增加第四类“始终未检测到”。T0检测到（D）ctDNA但T1转为ND（即“清除”）的患者归入“下降”类别（n=260/501），T0为ND但T1转为D的患者归入“升高”类别（n=5/501）。然而，该“ctDNA变化百分比”变量与结局的关联不一致。
鉴于T1时未检测到ctDNA的患者数量较多（n=396/501），工作组创建了“ctDNA检测状态”分析变量，分为四类：（i）“始终未检测到”（ND/ND；T0和T1均为ND），（ii）“清除”（D/ND；T0为D、T1为ND），（iii）“新发检测”（ND/D；T0为ND、T1为D），（iv）“持续检测”（D/D；T0和T1均为D）。由于“新发检测”类别患者极少（n=5/501），后续分析不再纳入。
Kaplan–Meier曲线显示，“始终未检测到”、“清除”和“持续检测”三类患者的生存结局存在显著排序差异，多变量Cox模型证实其统计学差异（图2A和B）。具体而言，“始终未检测到”ctDNA的患者OS最佳[D/ND vs. ND/ND的校正HR=2.95，P<0.001；D/D vs. ND/ND的HR=6.25，P<0.001]，PFS亦然（D/ND vs. ND/ND的HR=2.11，P<0.001；D/D vs. ND/ND的HR=3.21，P<0.001）。治疗前检测到ctDNA的患者中，ctDNA清除者较持续检测者OS和PFS显著改善（OS的HR=2.12，P<0.001；PFS的HR=1.52，P=0.002；图2A和B）。训练和测试分析显示相似趋势，C统计量表明数据合并合理。
图2
基线检测到ctDNA的患者较基线未检测到者预后更差（HR分别为4.16，P<0.0001和2.16，P<0.0001）。但在基线检测到ctDNA的患者中，似然比检验证实治疗期间ctDNA值可进一步将患者分为OS（P<0.0001）和PFS（P=0.0003）更好（D/ND）或更差（D/D）的亚组。尽管“始终未检测到”ctDNA的患者预后更佳，但其原因尚无法确定是单纯预后因素还是治疗效果所致。后续分析采用T0和T1的ctDNA检测状态定义分类。
ctDNA检测分类与早期RECIST评估的关联：
为评估ctDNA检测分类与早期RECIST评估的关系，工作组聚焦于与T1 ctDNA同期的RECIST评估（即首次RECIST检测）。首先，基于样本量较小，将首次RECIST评估中的完全缓解（n=4）和部分缓解（PR；n=536）合并为“缓解者”，疾病稳定（SD；n=264）和疾病进展（n=24）合并为“非缓解者”。目的是确定ctDNA分类更好的患者（如治疗中ND）是否在首次RECIST时影像学缓解更佳（即缓解者）。尽管各队列间早期缓解者和非缓解者的分布存在差异（P=0.0132），但整体来看，各ctDNA分类中首次RECIST缓解的分布相似。
与ctDNA检测分类分析不同，首次RECIST结果与OS或PFS无明显关联（HR分别为1.21，P=0.254和0.96，P=0.728；图3A和B）。训练和测试分析中早期RECIST缓解类别的趋势一致，C统计量表明数据合并合理。进一步评估早期RECIST缓解是否可补充ctDNA检测分类以改善与长期结局的关联：对于ctDNA清除或始终未检测到的患者，同一ctDNA分类内缓解者与非缓解者的早期RECIST分层没有为OS（ND/ND的HR=0.95，P=0.917；D/ND的HR=0.91，P=0.675；图4A）或PFS（ND/ND的HR=0.80，P=0.373；D/ND的HR=0.94，P=0.670；图4B）提供额外预后信息。训练和测试分析趋势一致，C统计量支持数据合并。但在持续检测到ctDNA的患者中，首次RECIST非缓解者较缓解者死亡风险更高（HR=1.93，P=0.037），而进展风险无此差异（HR=1.29，P=0.296；图4A和B）。
图3
图4
似然比检验显示，早期RECIST评估的影像学缓解在ctDNA检测分类之外没有为OS关联分析提供额外价值（P=0.195）。
早期RECIST评估时SD或PR患者中的ctDNA检测分类：
最后，为确定ctDNA检测分类是否能为特定首次RECIST分类患者的结局关联提供额外信息，研究在首次RECIST评估为SD或PR的患者中对ctDNA检测分类进行了分析。对于首次RECIST评估为SD的患者，三种ctDNA检测分类与OS和PFS的关联存在差异。与ctDNA清除的患者相比，持续检测到ctDNA的患者死亡风险更高（HR=4.15，P<0.001；图5A和B）。在首次RECIST评估为PR的患者中，ctDNA检测分类的预测价值一致性较低，但在大多数分析中趋势接近显著（图5C和D）。
图5
讨 论
在8项临床试验的匿名患者层面数据中，基于校正其他预后因素的多变量模型，ctDNA清除与OS和PFS改善相关。这一大型数据集纳入940例接受TKI治疗的生物标志物阳性aNSCLC患者，通过广泛的测量指标提供了清晰且一致的结果。ctDNA检测分类与结局的关联似乎基本独立于早期影像学缓解。
这些发现扩展了单一临床试验的证据体系。例如，在EGFR突变癌症患者接受抗EGFR治疗的试验中，ctDNA清除与OS改善相关；类似地，ALK重排aNSCLC患者接受抗ALK治疗时，ctDNA清除与PFS改善相关。ctMoniTR的首份报告显示，在接受免疫检查点抑制剂治疗的aNSCLC患者中，ctDNA水平降低与OS和PFS等临床结局相关。尽管“ctDNA降低”的定义不同（如变化百分比 vs. 检测状态），既往和当前的汇总分析共同支持“ctDNA水平降低与OS改善相关”的证据积累，并强调不同治疗模式可能需要不同方法定义ctDNA水平的临床意义变化。未来，若可行，该领域将受益于分子缓解标准化阈值的建立。
与单独使用ctDNA检测分类的模型相比，纳入早期影像学缓解与ctDNA检测分类并未改善与结局的关联。此外，本分析和既往研究均显示早期RECIST评估与OS无关联。文献及本研究各队列中，接受靶向TKI治疗的aNSCLC患者客观缓解率（ORR）较高（约70%），这可能使结局关联分析变得困难，因为大量患者表现为缓解。本分析聚焦于与ctDNA检测同期的早期RECIST评估，但单一时间点的影像学缓解评估并非临床或监管决策的标准。ORR更贴近临床实践，且是支持某些药物审批的终点，但评估ORR可能需在指数日期后长达6个月（本分析中部分患者即如此），这延长了预期的“早期”缓解评估窗口，并使界标分析面临挑战。
界标分析的引入是为了减轻永生时间偏倚，因为患者必须存活足够长时间才能采集治疗期间的ctDNA样本。但这也意味着界标分析仅纳入界标日期前未发生事件的患者——本研究中7例患者因死亡被排除在OS分析外，44例患者因70天（10周）界标前死亡或进展被排除在PFS分析外。这一结果可能存在偏倚，因为排除了预后最差的患者。
聚焦早期影像学缓解为探讨ctDNA分类与生存结局在不确定的影像学缓解类别中的关联提供了机会。SD的定义为肿瘤/病灶直径总和无变化或变化无显著意义，其临床意义一直存在争议。在早期影像学缓解为SD的患者中，ctDNA结果显著区分了OS关联，提示早期SD患者的生存异质性可通过早期ctDNA数据更好地理解。类似现象在接受免疫治疗的aNSCLC患者中也有报道，表明通过ctDNA对RECIST定义的SD患者进行长期结局分层可能适用于多种治疗方式。
尽管基于队列分层的模型得出了易于解读的结果，但分析仍存在局限性，凸显了当前知识缺口，并为克服挑战的实际下一步提供了方向。不同临床试验使用的检测方法（NGS、ddPCR）、检测范围（4-523个基因）、性能与灵敏度、生物信息学流程（如过滤胚系变异和/或意义未明的克隆性造血变异的方法）存在差异。本分析基于检测方法的预期用途纳入检测 panel 中的所有基因，而非聚焦单个关注的致癌基因。虽然探讨仅关注致癌基因的评估可能具有价值（尤其是在致癌基因驱动的领域），但这种方法不适用于非致癌基因驱动的治疗（如免疫治疗），因此不利于为ctDNA作为早期终点建立广泛推荐。无论评估ctDNA的方法如何，检测结果的标准化将有助于确保研究结果的一致性和可解读性。
各试验中ctDNA样本采集时间和早期RECIST评估的时间也存在差异。为解决这一可变性，本分析聚焦于“最佳”ctDNA检测结果（定义为10周内最低VAF或ND）。这些数据支持在治疗开始10周内进行ctDNA检测，但评估ctDNA与OS关联的最佳时间点仍未知，这在ctDNA作为早期终点应用前至关重要。为ctDNA样本采集制定特定时间表是未来前瞻性试验的重要目标。尽管时间可能因疾病和治疗而异，该领域应致力于建立最佳实践，包括统一样本采集时间点和检测协议标准化。
FDA强调患者层面的荟萃分析对于支持ctDNA作为监管决策早期终点的验证至关重要。本研究通过患者层面的汇总分析，证明了ctDNA清除与OS改善之间的关联。然而，要将ctDNA确立为可靠的临床和监管工具，仍需进一步研究。未来的研究应纳入前瞻性定义的分析，以评估ctDNA水平变化与长期临床结局的关联。聚焦于标准影像学评估无法检测到可测量病灶的疾病场景（如单纯骨转移疾病，或围手术期/放疗后无疾病证据的情况），将满足肿瘤学领域尚未解决的需求。在任何场景中，预先定义建立分子缓解的临床意义阈值（例如基于VAF的阈值变化，或肿瘤分数、甲基化检测等其他变量）至关重要。无论如何，需要更好地统一检测方法并提高检测特征的透明度，以支持跨试验的汇总分析，并为ctDNA缓解阈值的统一定义提供依据。总体而言，本研究数据支持将ctDNA水平变化作为早期终点的潜力；但仍需更多数据验证其应用。本分析证实了ctDNA检测与长期结局的关联，为未来统一应用这一独特生物标志物的研究奠定了基础。
参考文献：
Andrews HS, Zariffa N, Nishimura KK专业股票配资平台, et al. ctDNA Clearance as an Early Indicator of Improved Clinical Outcomes in Advanced NSCLC Treated with TKI: Findings from an Aggregate Analysis of Eight Clinical Trials. Clin Cancer Res. Published online April 22, 2025. doi:10.1158/1078-0432.CCR-24-3612
发布于：江苏省